事前登録フォーム(Web登録のみ)

本学会では、事前登録を受け付けます。
事前登録画面の必要事項をすべて入力して申し込みください。

後日、事務局より、「事前登録参加証」をメールにより送付いたします(2~3日後)。プリントアウトの上、ご参加ください。
※事務局よりメールが届かない場合は、お手数ですが事務局 touroku@kita-media.com までご連絡ください。

当日、特設受付に「事前登録参加証」をご提示していただくと、割引金額にてご参加できます。
※「事前登録参加証」をお持ちにならないと割引料金でのご参加はできません。通常の参加登録となりますのでご注意ください。

※すべての項目にご入力ください。

お名前
入力例:山田 太郎
おふりがな
入力例:やまだ たろう
会員資格
(平成27年度年会費・振込日)

入力例:H27年4月1日
ご所属
(施設・機関)

入力例:○○大学医学部
ご所属先
(科名・講座・教室)

入力例:○○○科
電話番号

入力例:03-3813-6301
メールアドレス
例:touroku@kita-media.com(半角英数でご入力ください。)
メールアドレス
(確認用入力)

例:touroku@kita-media.com(半角英数でご入力ください。)

※ 登録が完了しますと自動送信メールで完了をお知らせいたします。
※ 送信ボタンを押してもエラーになる場合やメールが届かない場合は、
  キタメディア アソシエイト株式会社 までご連絡ください。